届出日 (必須) 店番 (必須) 店名 (必須) 申請者氏名 (必須) 社員区分 (必須)GCPCECSC 社員番号 (必須) 郵便番号 (必須) 都道府県 (必須) 市区町村以降の住所 (必須) 電話番号 (必須) メールアドレス (必須) --------------------------------------------- ●傷病 欠勤・入院期間 欠勤・入院理由 ※休業期間が15日以上あることの診断書を下記に添付してください ファイル添付 jpg,pdf,doc形式 ※添付データは10MB以下にしてください。ご協力をよろしくお願い致します。 --------------------------------------------- ●災害 お住まい選択してください自宅（持家）借家（アパートなど） 扶養者選択してください扶養者あり・家族同居扶養者あり・単身赴任中の配偶者住居扶養者なし・家族と同居扶養者なし・独り暮らし 被害状況選択してください流失全壊、全焼半壊、半焼床上浸水 二世帯住宅など、名義が親族であっても持家とみなします。 ※羅災証明書を下記に添付してください ファイル添付 jpg,pdf,doc形式 ※添付データは10MB以下にしてください。ご協力をよろしくお願い致します。 --------------------------------------------- ●死亡 氏名 ふりがな 年齢 該当者との続柄 死亡日 該当者との住居区分同居別居 死亡原因 --------------------------------------------- ●葬儀 通夜日時 告別式日時 葬儀会場住所 葬儀会場名称 葬儀会場の電話番号 喪主氏名 フリガナ 死亡者との続柄 ※見舞金申請書の申請期限は、発生後３０日以内となります。（災害時は罹災証明書発行日より３０日以内） 『慶弔見舞金規定』については、パブリックフォルダに格納されています。ご確認お願いいたします。 --------------------------------------------- ●見舞金振込先 金融機関名 金融機関番号 支店名 支店番号 預金種別 普通当座 口座番号 フリガナ 口座名義人 備考欄 ※振込先に、ゆうちょ銀行は指定できません。別の金融機関をご指定ください。ご了承お願いします。 ※本人、配偶者以外病死対象外です。
